울혈성심부전과 뇌졸중 증상과 식사

1. 울혈성심부전

심장이 점차 기능을 잃으면서 폐나 다른 조직으로 혈액이 모이는 질환입니다.

1) 원인
심장에 들어오는 혈액을 심장이 충분히 박출하지 못할 때 심박출량이 저하되고 정맥 쪽에 울혈이 되어 울혈성심부전이 유발됩니다. 이처럼 심박출량이 저하되는 원인에는 심근경색, 심근염, 고혈압 등으로 심근이 약화한 심근 수축력의 저하가 있습니다. 또한 심장의 네 군데의 판막(삼천판, 폐동맥판, 이첨판, 대동맥판)이 폐쇄 또는 협착되면 판막증이 유발되어 심근에 부담이 증가하기 때문에 발생하기도 합니다. 그 외에도 출혈, 탈수, 혈액의 정맥계 보유 등으로 정맥에서 심장질환류 혈액량이 감소하면 심박출량도 감소합니다.

2) 증상
심부전은 심박출량의 감소로 폐와 순환계에 울혈이 생깁니다. 좌심부전은 폐울혈을 유발하여 우심부전으로 이어지며 우심부전은 정맥에 울혈이 됩니다. 한편, 좌심부전으로 심박출량이 감소하면 혈압이 저하되고 신혈류량도 감소합니다. 따라서 레닌-앤지오텐신 계가 활성화되고 항이뇨호르몬이 증가하여 체내에 나트륨과 수분이 보유되어 말초부종을 일으킵니다. 특히 움직이거나 누울 때 숨이 차고 가래를 동반한 기침을 하며, 복부, 다리, 발목 등에 부종이 옵니다. 불규칙한 심장박동, 빠른 맥, 저혈압, 간비대, 경정맥의 팽창 등이 나타나는 경우도 있습니다.

3) 식사요법
심장의 부담을 최소로 하며, 심근 수축력을 증가시키고 과잉의 체액 보유로 인한 부종을 제거하는 것을 목표로 하고 있습니다.

(1) 에너지
체중감소는 심장의 부담을 감소시키므로 심부전 환자가 비만하면 체중을 줄여서 정상 체중 또는 정상체중보다 약간 적은 체중을 유지하도록 에너지를 제한합니다. 심부전이 중증이거나 비만한 사람은 하루에 1000~12000kcal를 공급합니다. 과식하면 소화와 흡수 기능이 활성화되며 심장 활동이 증가하고, 위가 늘어나 횡격막을 압박해 심장에 부담을 주므로 소량씩 여러 번 나눠서 섭취하도록 합니다.

(2) 단백질
위, 장, 간 등에도 울혈을 일으켜 단백질의 흡수장애와 간에서의 알부민 합성 저하를 초래하므로 이를 보충하고 심근을 보수, 강화하기 위하여 단백질을 충분히 공급합니다. 경증일 때에는 1~1.5g/kg을 주고 중등도나 중증에서는 1g/kg을 주되 양질의 단백질로 섭취하도록 권합니다.

(3) 지방 조정
울혈로 혈류가 저하되고 혈전이 형성되는 등 심혈관계 질환을 쉽게 유발하므로 콜레스테롤, 중성지방 및 지단백 등의 혈중 농도를 낮추기 위해 다가불포화지방산, 단일불포화지방산, 포화지방산의 비를 각 1씩으로 하고 오메가 6/오메가 3은 4~10으로 유지하도록 합니다. 따라서 포화지방산과 콜레스테롤 함량이 많은 동물성 기름보다는 식물성 기름을 이용하고 옥수수기름, 면실유, 참기름보다는 콩기름과 들기름을 섭취하며 등 푸른 생선의 섭취를 권합니다.

(4) 비타민과 무기질
에너지를 제한하므로 비타민과 무기질은 충분히 보유하여야 합니다. 부종을 제거하기 위하여 식염의 양을 제한하는데 경증에서는 하루 8~10g, 중등도 증에서는 5g 정도, 그리고 중증에서는 3g 미만을 처방합니다. 특히 부종을 제거하기 위하여 이뇨제를 사용할 때는 저칼륨혈증을 유발할 수 있으므로 칼륨을 보충하여야 합니다. 칼륨은 바나나, 감자, 토마토, 멜론 등에 다량 함유되어 있습니다.

(4) 수분의 양
하루 1~1.5L 이하의 수분 제한은 이뇨제 치료의 필요성을 감소시키지만, 환자가 저 나트륨 식을 잘 따르면 수분 제한이 필요한 것은 아닙니다.

(5) 식이섬유 제한
식이섬유는 장 내에서 가스를 형성하여 심장에 부담을 주므로 제한합니다.

(6) 무자극성 식
심장에 자극을 주지 않도록 하기 위해 무자극성 식을 합니다. 카페인이 많은 커피, 홍차는 물론 콜라, 코코아, 초콜릿 등의 섭취를 금하며 소화가 잘되는 담백한 맛의 식품을 선택합니다. 심장에 부담을 주지 않기 위해 하루에 3회 식사보다는 5~6회로 나누어 소량의 잦은 급식을 권합니다. 또한 너무 차거나 뜨거운 음식은 그대로 섭취하지 않도록 하며, 탄산음료도 가스를 형성하여 심장에 자극을 주므로 제한합니다.

(7) 급성기의 식사
심한 울혈성심부전 환자는 폐울혈로 호흡곤란이 있어서 입으로 호흡해야 하므로 씹는 것이 곤란합니다. 이런 환자들에게는 연식이나 유동식을 공급합니다. 1866년 카르셀은 급성 심장병의 식사로 매일 800ml의 우유를 4번에 나누어 공급하였는데, 이 식사는 약 600kcal의 에너지와 500mg의 나트륨을 함유하며 이뇨 작용과 심근 강화에 효과가 있다고 합니다. 우유를 소화할 수 없는 환자에게는 대부분 800ml의 다른 유동식과 조리 시 식염을 전혀 첨가하지 않은 식사를 공급하지만, 영양소 섭취가 부족하므로 단기간인 4~7일만 실시합니다. 심장 기능이 차츰 정상화되면 800~1200 kcal의 연식, 회복식으로 이행하고 소금 섭취도 차차 자유로워집니다.

(8) 약물치료
디지털 리스와 같은 강심제는 심근 수축력을 증강해 주며 혈관확장제는 말초혈관 저항을 줄여 심장 부담을 감소시킵니다. 또한 이뇨제(티아자이드계 이뇨제, 항 알도스테론계)는 부종을 없애지만, 저칼륨혈증을 초래하므로 칼륨의 보충이 필요합니다.

2. 뇌졸중

1) 정의와 특징
2003년 대한민국의 뇌혈관질환 사망률은 인구 10만 명당 75.5명으로 암 사망률에 이어 2번째 사안입니다. 뇌졸중은 뇌동맥경화증으로 인한 뇌혈관의 협착이나 혈전에 의해 뇌혈관이 막혀서 발생한 완전한 허혈의 결과입니다. 허혈이 되면 뇌로 가는 영양소와 산소의 공급이 차단되어 뇌세포가 죽게 되므로 영구적인 뇌 손상이 일어나는 뇌경색이 되며, 때로는 동맥류가 파열되어 뇌출혈이 일어납니다.

2) 증상 및 분류
병인 및 기전은 매우 다양해서 여러 가지로 분류할 수 있지만, 임상적으로 크게 뇌경색과 뇌출혈로 나뉩니다.

뇌졸중 환자의 약 10%가 일과성 뇌허혈발작의 증상이 있던 후에 뇌경색을 일으키는 것으로 알려져 있습니다. TIA는 뇌 조직의 가역적 허혈 상태로 인한 일시적인 뇌 기능의 국소적 소실을 말합니다. 증상은 대개 2~15분 동안 지속되는 경우가 많고, 24시간 이내에 신경학적 증상이 완전히 회복됩니다. 가장 흔한 원인으로는 동맥경화증에 의한 뇌혈관의 협착을 들 수 있습니다.

서구에 비해 우리나라는 뇌졸중 환자 중 뇌출혈이 차지하는 비율이 높은 편입니다. 뇌출혈은 심한 두통, 오심 및 구토가 발병 당시에 나타나고 전구증상이나 TIA가 없습니다. 또 뇌경색보다 급격하게 발생하고, 발병 초기에 지속해서 의식장애를 보일 수 있습니다.

3) 위험인자
노령이 가장 중요하고, 고혈압과 흡연은 조절할 수 있는 인자 중 가장 중요합니다. 혈압이 높은 사람은 낮은 사람에 비해 뇌졸중 발병률이 4~7배 높으며, 흡연자의 뇌졸중 발병률은 비흡연자보다 1.5~3배 높습니다. 고혈압 환자가 담배를 피우면 뇌졸중 발병률은 20배 이상 높아집니다. 그 외에도 관상 심장병, 심방세동, 당뇨병, 경구피임약 복용(특히 여성 흡연자) 등이 있습니다.

4) 증상
허혈의 증상으로는 심한 급성 두통, 메스꺼움, 구토 등이 있고 허혈 상태가 3시간 이상 지속되면 뇌세포가 죽게 되어 그곳이 관장하는 기능(언어, 운동, 감각 등)에 장애가 생깁니다. 죽은 뇌 조직이 크면 클수록 심각한 후유증이 나타납니다. 뇌졸중이 발생하면 뇌 조직에 독성물질이 쌓이고 혈관과 뇌 조직 사이의 막이 무너지면서 다량의 수분이 뇌로 유입되어 뇌가 부풀어 올라 뇌부종이 됩니다. 부풀어 오른 뇌가 주변의 정상 뇌 조직, 특히 호흡과 심장박동을 담당하는 중뇌나 뇌간을 압박하면 생명은 위태로워집니다.

5) 치료
뇌졸중 종류에 따라 각 다른 방법을 사용합니다.

(1) 허혈성 뇌졸중
급성기 허혈성 뇌졸중의 경우에는 뇌 손상을 최소화하기 위한 치료가 진행됩니다. 흔히 나타나는 저산소증을 치료하기 위해 호흡치료를 시행하고, 지속적인 발열로 인한 뇌 손상 악화를 예방하도록 체온을 조절합니다. 혈압과 혈당, 뇌압도 적정 수준을 유지토록 합니다. 혈전으로 인해 막힌 혈관이 통하도록 혈전용해제를 사용하기도 하며, 이차적인 색전증을 예방하기 위해 항응고제나 항혈소판제제가 사용되기도 합니다.

만성 허혈성 뇌졸중 환자의 경우에는 뇌졸중 재발 방지를 위한 약물치료와 합병증 및 재활 치료를 시행하며, 뇌졸중 위험인자를 적극적으로 관리하도록 합니다.

(2) 출혈성 뇌졸중
지나친 혈압상승을 조절하고, 출혈의 위치나 정도를 파악하여 약물치료 또는 수술적인 치료를 진행합니다. 수술적인 치료는 혈종에 도관을 삽입하여 혈전용해제를 주입하는 방법이 흔히 사용됩니다. 동맥류 출혈에 의한 뇌졸중의 경우에는 재 출혈의 위험성이 크므로 주의하도록 합니다.

증상이 최초로 나타난 뒤로 2~4시간 이내이고 허혈 상태가 6시간 이상 지체되지 않도록 환자를 응급처치가 가능한 병원으로 빨리 옮겨야 합니다. 뇌졸중 치료제로는 항혈전제가 있는데, 항혈소판제제와 항응고제 두 가지가 있습니다. 항혈소판제제로는 아스피린이 있는데, 항혈전의 목적으로 섭취하는 100mg/일의 소용량으로는 부작용이 드물지만, 만약 위장장애 등의 부작용이 발생할 경우에는 약 표면을 코팅하여 소장에서 흡수되는 원리는 이용한 장용제를 복용할 수 있습니다. 또한 혈전을 만드는 혈중응고인자의 작용을 억제하는 항응고제로는 와파린이 있는데, 이 약은 출혈을 일으킬 가능성이 있으므로 상처를 입지 않도록 주의하여야 합니다. 이 약제의 효과는 비타민K 섭취에 의해 감소할 수 있으므로 와파린 치료 기간에는 비타민K의 섭취를 일정 수준으로 유지해야만 합니다. 식물성 급원으로부터 얻은 비타민K는 체내 이용률이 20%를 넘지 않아 일상적인 식사로는 약효에 영향을 미치지 않습니다. 그러나 섭취된 비타민K의 양이 갑자기 큰 폭으로 변하면 환자는 혈액 응고가 지나치게 잘 되거나 아니면 지연될 수 있는데, 두 상태 모두 생명을 위협할 수 있습니다.

고혈압성 뇌내출혈의 치료로는 혈압을 조절하면서 출혈량에 따라 약물치료, 정위적 혈종제거술, 또는 개두술 후 혈종제거술을 시행하여 뇌압을 조절함으로써 생명을 구하고 신경학적 장애를 개선할 수 있습니다. 또한 뇌실 내 출혈이 동반되면서 수두증이 있는 경우에는 뇌실천자 술을 시행하여 혈종 및 뇌척수액을 배액 시켜 뇌압을 조절하여야 합니다.

6) 식사요법
이 질병이 발생한 이후에 적극적인 콜레스테롤, 지방, 나트륨의 섭취 제한이 얼마나 효과가 있는지에 대해서는 의견이 분분합니다. 따라서 환자의 영양상태 유지를 포함하여 전반적인 건강 유지에 보다 노력을 기울여야 합니다. 섭식 능력은 뇌졸중의 정도와 발생 부위에 의해 결정됩니다. 연하곤란은 독립적인 사망 예측인자로 뇌졸중에서 흔히 나타나는 합병증이고 영양실조, 호흡기감염, 입원 일수 증가에 기여합니다.

입원한 환자가 씹거나 삼키는 데 어려움이 있으면 연하곤란을 평가하여 경구 섭취가 가능해질 때까지 영양지원을 시행해야 하고, 의식장애가 있는 경우에도 경관급식을 실시합니다. 뇌졸중의 발작 직후에는 탈수에 유의하며, 메스꺼움과 구토가 없으면 유동식에서 시작하여 단계별 식사를 진행합니다.